Formular zur Rezeptbestellung Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen. Nachname: * Vorname: * Geburtsdatum: * _____________________________________ Bitte stellen Sie mir folgende Wiederholungsrezepte aus Medikament / Wirkstoff: * Wirkstärke (z.B. in mg): ______________________ Medikament / Wirkstoff: Wirkstärke (z.B. in mg): ______________________ Medikament / Wirkstoff: Wirkstärke (z.B. in mg): ______________________ Medikament / Wirkstoff: Wirkstärke (z.B. in mg): ______________________ Medikament / Wirkstoff: Wirkstärke (z.B. in mg): ______________________ Ich hole mein Rezept in der Praxis ab. Geben Sie mein Rezept bitte in die Apotheke. Ich werde das Medikament dort abholen (Nur möglich, wenn die Versichertenkarte bereits in der Praxis vorlag!). Bitten Sie die Apotheke, mir das Medikament nach Hause zu liefern (Nur möglich, wenn die Versichertenkarte bereits in der Praxis vorlag!). ______________________ Meine elektronische Gesundheitskarte für dieses Quartal bringe ich bei Rezeptabholung mit. habe ich in der Praxis bereits vorgelegt. schicke ich zu. entfällt, ich bin privat versichert. ______________________ Bitte beachten Sie, dass das Rezept in der Regel erst ab dem übernächsten Werktag bereit steht. ______________________ Die übermittelten Daten verwenden wir ausschliesslich für die Rezepterstellung. Ich habe die Datenschutzerklärung (s.u.) gelesen und erkläre mich damit einverstanden. * Sicherheitscode: Sicherheitscode wiederholen: * Datenschutzerklärung
