Formular zur Rezeptbestellung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

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Bitte stellen Sie mir folgende Wiederholungsrezepte aus

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Meine elektronische Gesundheitskarte für dieses Quartal

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Bitte beachten Sie, dass das Rezept in der Regel erst ab dem übernächsten Werktag bereit steht.

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Die übermittelten Daten verwenden wir ausschließlich für die Rezepterstellung.